En av verdens mest kjente psykodynamikere, Nancy McWilliams, holdt foredrag på Psykologikongressen 2019. Der slo hun ned på myter og misforståelser om den vitenskapelige tilnærmingen, og forklarte hva som gjør den særegen.
Salen er fullstappet da Nancy McWilliams entrer scenen. Hun starter det hele med en anerkjennelse om at de fleste terapeuter integrerer flere forskjellige terapeutiske tilnærminger ettersom de tilegner seg mer erfaring.
– Ofte når jeg selv hører på foredrag av andre klinikere med en annen bakgrunn kan jeg tenke «det er det jeg gjør også, bare jeg tenker på det med et annet psykologisk språk».
Ordet «dynamisk» er det første hun tar for seg, og dette i sammenheng med ubevisste prosesser. Til tross for at alle terapeuter legger merke til ubevisste prosesser og at nevrovitenskap har utvidet vår forståelse av hvor mye som faktisk skjer utenfor vår bevissthet, er den dynamiske tilnærmingen forskjellig fra andre mer statiske retninger. Hvor andre kan se psykologiske fenomen som en helhet, vil psykoanalytikere fortolke dem som emosjonelt komplekse spenninger, og ingenting vil noensinne være uten ambivalens.
Med tanke på personlighetsorganisering fortolker psykoanalytikere det som en sammensetning av dynamisk ubevissthet istedenfor målbare trekk. Hun forklarer videre tendensen pasienter har til å ramme ting inn som motsetninger, selv om det ikke nødvendigvis er slik.
– For eksempel kan kvinnen med tvangslidelse ha aspekter av totalt kaos og rot, den unnvikende schizoide mannen kan på innsiden lengte etter nærhet og den forførende histrioniske kvinnen kan også være seksuelt inhibert, forklarer hun.
Symptomreduksjon betyr ikke nødvendigvis bedring
Fordi den psykoanalytiske fremgangsmåten utviklet seg gjennom klinisk erfaring og teoretisering, har fokuset i større grad forblitt på helhetlige teoretiske rammeverk som tilknytning, motstand og utviklingsfaser. Dette gjør det vanskeligere å forske på. Forskjellige utviklinger av perspektiv har også ført til en annen vektleggelse av hva man anser som bedring.
– Andre terapiretninger er mer fokusert på randomiserte forsøk og symptomreduksjon, sier McWilliams.
De fleste psykoanalytikere ser på symptomreduksjon som epifenomenalt, altså en bieffekt som kommer sekundært eller parallelt til et annet fenomen. Symptomøkning kan også komme som en del av forløpet. For eksempel blir vi mer engstelig av å prøve ut en ny, men sunnere måte å håndtere livssituasjonen vår på, eller når vi går vekk fra vår forsvarsposisjon som har holdt angsten vår i sjakk.
– Hvis terapi hjelper oss å sørge etter et forferdelig tap som vi tidligere har håndtert med fornektelse, vil depresjonssymptomene kanskje gå opp istedenfor ned, utdyper hun.
Kortsiktig bedring av symptomer vil derfor kun være en del av flere kriterier for mer fundamental endring.
– Vi er mer imponert av endringer i tilknytningssikkerhet, selvtillit, fleksibilitet i håndteringsmekanismer, toleranse og regulering av affekt, for å nevne noe, sier hun.
«Djevelen vi kjenner»
Alle terapeuter møter motstand hos pasientene sine, men flere tilnærminger tolker dette som en motstand til selve behandlingen, heller enn en indre konflikt. Den psykoanalytiske forståelsen av motstand er ikke at pasienten ikke vil ha hjelp fra terapeuten, men at pasienten kjemper mot en del av selvet som ønsker endring.
– Til og med genuint ønsket endring er ubevisst skremmende, og vi motstår det. Gamle måter å håndtere ting på, uansett hvor maladaptive de har blitt, er «djevelen vi kjenner».
Motstand er forventet og omfavnet i psykoanalytisk behandling, og blir sakte men sikkert dekonstruert. Hun siterer Edgar Levinson som sa at «psykoanalytikere spør pasienter om å gjøre noe som er fundamentalt umulig for mennesker». Det Levinson henviser til her, er oppgaven man får om å si alt som kommer opp i tankene, uansett hvor intimt eller sosialt uakseptabelt det er.
– Det vi dermed ønsker å utforske er hvorfor det er helt umulig for nettopp denne personen å erkjenne akkurat disse tankene, sier McWilliams.
Å forstå motstanden er derfor helt sentralt og unikt i psykoanalytisk orientering. Hun presiserer at denne tilnærmingen kan være spesielt relevant når man behandler de mest utfordrende pasientene, hvor motstanden vedvarer lenge uansett hvilken terapeutisk tilnærming man går for.
Psykopatologi handler om grad av alvorlighet
McWilliams forteller at det psykoanalytiske samfunnet misliker kategoriske beskrivelser av psykologiske problemer. Akkurat her er de fremdeles ganske nær Freud sin visjon, hvor han antok at det som gjør en atferd patologisk er ikke dets/dens natur, men alvorlighetsgraden. Han mente også, for eksempel, at vi alle har noe psykopati, paranoia, sadisme og ekshibisjonisme i oss.
– Hvor mye vi har, hvor rigid det definerer oss, og om vi handler ut i fra det på bekostning av oss selv eller andre er spørsmål til betraktning når man bedømmer om det er en psykisk lidelse.
Med dette ser den psykodynamiske tradisjonen stor verdi i dimensjonal diagnostisk tenkning. Dette innebærer også kritikk av dagens økende krav til “Evidens-basert-praksis”, hvor forskningen blir på individer med lettere psykiske lidelser og uten komorbiditet. Dette ser man konsekvensene av diagnosemanualen DSM.
Et eksempel hun fremhever er spesielt slående. Man ser klare forskjeller på en jente som har en periode med anoreksi som plager henne, men som kommer frivillig for hjelp, i motsetning til en annen jente som har hatt livstruende anoreksi lenge, men som fremdeles ser på seg selv som overvektig. Hun forklarer at alvorlig anoreksi ser ut til å ha sammenheng med tap av kontakt med virkeligheten, og dette forsterkes av det faktum at sulting av hjernen til slutt vil sette i gang psykotiske prosesser.
– Likevel klassifiserer ikke DSM alvorlig anoreksi som psykotisk eller fremhever at spiseforstyrrelser ligger på et spekter, påpeker hun.
McWilliams stiller seg derfor positiv til endringene i diagnosemanualen ICD-11 hvor diagnostisering av personlighetsforstyrrelser er blitt dimensjonale.
– Det er en tydelig forbedring.