Ny diagnosemanual søker mennesket under symptomene

Den nye versjonen av den psykodynamiske diagnosemanualen PDM-2 er et interessant supplement til de tradisjonelle ICD og DSM-manualene, for dem som er opptatt av å se pasienter som mer enn symptomer.

Even within the medical model no physician would define, say, a skin rash as the “disorder,” and its disappearance as the cure, when the rash could indicate allergy, toxicity, infection, or autoimmune dysfunction. Analogously, clinicians must assess whether a depression expresses grief over loss, helplessness in the face of others’ control, oversensitivity to criticism, self-defeating relational patterns, failure to meet internal standards, (…), or something else
Nancy McWilliams, redaktør for PDM-2 (3)

15. mai 2017 ble den andre utgaven av Psychodynamic diagnostic manual (PDM-2) publisert. Boken er for mange en etterlengtet revisjon av boken som første gang kom ut i 2006. Siden sist har 90 % av bokens innhold undergått forandringer (1).

Ved siden av redaktørene Nancy McWilliams og Vittorio Lingiardi finner man på listen over bidragsytere profilerte navn som Otto Kernberg, Anthony Bateman, Peter Fogany og Alan Abbass. PDM-2 tar utgangspunkt i DSMs diagnosekategorier.

Da den første versjonen av PDM kom ut var det med ønske om å skape en diagnosemanual for terapeuter som vegret seg mot å bruke deskriptive kategorier i sitt daglige arbeid (2). Det er kjent at det blant psykologstanden er mange diagnosekritiske røster. Kritikken retter seg blant annet mot at diagnoser er overfladiske, fremmedgjørende og reduserende.

«DSM er en taksonomi av sykdommer eller funksjonsforstyrrelser. Vår er en taksonomi av mennesker»

Blant de humanistiske, eksistensialistiske og psykoanalytiske fagfeltene synes dette synet å gjøre seg særlig gjeldende. Redaktørene bak uttalte ved utgivelsen av PDM-1: ”DSM er en taksonomi av sykdommer eller funksjonsforstyrrelser. Vår er en taksonomi av mennesker” (fritt oversatt) (2).

For de fleste virker PDM å være et ukjent fenomen. En årsak til dette kan være at den ikke er tatt i bruk som standardisert verktøy i helsevesenet. De som derimot anvender seg av manualen gjør dette ofte ut i fra et ønske om se den lidende som mer enn en liste symptomer.

I de tradisjonelle diagnosemanualene ICD og DSM, brukt i europeiske og amerikanske helsevesen, er diagnosene i hovedsak beskrevet med lister av symptomer.

Symptombaserte diagnosesystemer kan sies å egne seg særlig godt til effektiv kategorisering. Kategoriseringen baserer seg på relativt lett observerbar atferd og pasientens selvrapport (symptomer).

Et slikt system er nyttig i forskning og i økonomiske og byråkratiske sammenhenger. Det kan også bidra til å forenkle kommunikasjon mellom fagpersonell. Hva denne typen diagnosesystemer ikke forteller om er de mindre synlige, men like virkelige faktorene som kan være med å bidra til det funksjonsfallet symptomene vitner om.

PDM kan sies å egne seg særlig godt i arbeidet med det enkelte mennesket. Eksempelvis er den et nyttig verktøy for kasusformuleringer og pasienttilpasset behandling. En studie av  anvendelse av PDM har vist at terapeuter på tvers av retninger verdsetter manualen som et nyttig verktøy i det kliniske arbeidet (4). Med i studien var  kognitive atferdsterapeuter, humanistisk/eksistensielle terapeuter og psykodynamisk orienterte terapeuter.

I psykoanalytisk tradisjon forsøker PDM å gi et bilde av menneskers indre mekanismer, liv og dynamikker, ikke umiddelbart tilgjengelig for det blotte øye. Den er hva forfatterne kaller en inferensiell, kontekstuell (biopsykososial) og dimensjonal tilnærming til psykiske diagnoser. Det inferensielle er kunnskap hentet ut fra vitenskapelig resonnement og tolkning, og er, gitt et skjult og dels utilgjengelig ubevisste, essensielt i den psykodynamiske metoden for å fremskaffe psykologisk kunnskap.

Med andre ord tar manualen steg videre fra et symptomatisk overflatenivå, til å beskrive hvilke ytre og indre krefter som kan virke inn på, skape og opprettholde lidelse. Mens det terapeutiske arbeidet innebærer stor kompleksitet, sitter behandlere med diagnosemanualer som er laget med mål om rask og presis kategorisering. Dette går på bekostning av klinisk forståelse, etter som bildet ofte er mer sammensatt hos den enkelte pasient. Ambisjonen til forfatterne har vært å minske nettopp dette gapet mellom behov for effektiv diagnostisering og klinisk kompleksitet (2).

PDM går inn i hver enkelt diagnose og ser på typiske affektive og somatiske tilstander, relasjonelle og kognitive mønstre personer kan oppleve, samt at den beskriver typiske subjektive opplevelser hos terapeuten i møte pasienter med de ulike diagnosene.

En annen fasett ved PDM er at den gjør rede for mentale kapasiteter som påvirker psykologisk velvære. Eksempler på slike er kapasitet til differensiering, altså det å oppleve et tydelig skille mellom seg selv og andre; kapasitet til å danne og opprettholde dype relasjoner og oppleve intimitet; kapasitet til mentalisering (evnen til å se seg selv utenfra og den andre innenfra); og kapasiteten til å oppleve, forstå og kommunisere et vidt omfang av affekter. Kunnskap om disse kapasitetene kan hjelpe klinikeren å vurdere og identifisere grad av modenhet eller lidelse.

Kunnskapsgrunnlaget til PDM er en balanse mellom inferensiell og forskningsbasert kunnskap. Leseren får dermed solid og generaliserbar kunnskap, samtidig som hun får farger og nyanser i form av den kunnskap som er akkumulert via krediterte fagfellers kliniske erfaringer.

Kilder:
(1) PDM-2s forlag: https://www.guilford.com/books/Psychodynamic-Diagnostic-Manual/Lingiardi-McWilliams/9781462530540

(2) Lingiardi, V., McWilliams, N., Bornstein, R. F., Gazzillo, F., & Gordon, R. M. (2015). The Psychodynamic Diagnostic Manual Version 2 (PDM-2): Assessing patients for improved clinical practice and research. Psychoanalytic Psychology

(3) McWilliams, N. (2011). The Psychodynamic Diagnostic Manual: An effort to compensate for the limitations of descriptive psychiatric diagnosis. Journal of Personality Assessment

(4) Gordon, R. M. (2009). Reactions to the Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM) by psychodynamic, CBT and other non-psychodynamic psychologists. Issues in Psychoanalytic Psychology