Depresjonens paradigmeskifte?

Behandlingen av depresjon med medisiner er ofte en tålmodighetsprøve, hvor om lag en tredjedel av de berørte ikke opplever en effekt. Hva om det eksisterer et medikament som kan kurere lidelsen etter én behandling? Møt ketamin.

Bruken av antidepressiva øker stadig. I 2016 var det 320.000 nordmenn som gikk på medikamenter mot depresjon, hvor antallet etter all sannsynlighet er høyere i dag ⁽¹⁾Hafsaas, S. (2018, 23. april) Dette fylket tar mest lykkepiller. TV2. Hentet fra https://www.tv2.no/a/9648466/. Valium, Cipralex, Anafranil, Noritren, Zoloft, Seroxat, Aurorix, Imipramin. Listen er endeløs. Et medikament som har fått mer oppmerksomhet det seneste året, er ketamin. Antakelsen er at stoffet kan kurere depresjon på rekordtid. Her begynner debatten: Er behandlingen reliabel?

Fra narkose til «oppvåkning»

Ketamin var opprinnelig et bedøvende medisinsk legemiddel som hovedsakelig ble anvendt som anestetikum helt fra 1970-tallet ⁽²⁾Jakobsen, S. (2020, 17. januar). Nå er ketamin godkjent som legemiddel mot depresjon i Norge. Hentet fra https://forskning.no/psykiske-lidelser/na-er-ketamin-godkjent-som-legemiddel-mot-depresjon-i-norge/1622252. Stoffet virker dissosiativt, noe som innebærer en opplevelse av økt avstand til virkeligheten. Dette skiller seg fra andre narkosemidler, som gjerne har en dempende eller sløvende effekt. Stoffet demper videre nevrale funksjoner av cortex cerebri og thalamus, i tillegg til at ulike limbiske strukturer stimuleres («dissosiativ anestesi») ⁽³⁾Norsk legemiddelhåndbok. (2016, 2. desember). Hentet fra https://www.legemiddelhandboka.no/L22.3.1.4/KetamiN.

Senere viste et kasus at en lav dose ketamin kan gi betydelige effekter på depresjon ⁽⁴⁾Blomkvist, A., Stewart, L. (2020, 21. februar). Ketamin er et lovende anestesimiddel for depresjon. Dagens medisin. Hentet fra https://www.dagensmedisin.no/artikler/2020/02/20/ketamin-er-et-lovende-anestesimiddel-for-depresjon/. Flere studier fra de siste 20 årene har fremlagt empiri som rapporterer en antidepressiv effekt etter kun én enkelt subanestetisk dose ketamin, med en effektvarighet på én til to uker ⁽⁵⁾Blomkvist, A., Stewart, L. (2020, 21. februar). Ketamin er et lovende anestesimiddel for depresjon. Dagens medisin. Hentet fra https://www.dagensmedisin.no/artikler/2020/02/20/ketamin-er-et-lovende-anestesimiddel-for-depresjon/. Andre studier indikerer imidlertid at effekten kan vare mye lengre, hvor påfølgende gjentatte behandlinger både forsterker og opprettholder den antidepressive opplevelsen ⁽⁶⁾Blomkvist, A., Stewart, L. (2020, 21. februar). Ketamin er et lovende anestesimiddel for depresjon. Dagens medisin. Hentet fra https://www.dagensmedisin.no/artikler/2020/02/20/ketamin-er-et-lovende-anestesimiddel-for-depresjon/.

Den nye mirakelkuren?

Depresjon er et av kardinalsymptomene i en rekke psykiske lidelser, i tillegg til å utgjøre en av de mest utbredte sykdommene innenfor psykisk helsevern. Tanken er like skummel som den er god – er dette den nye mirakelkuren? Flere forskere er håpefulle. Dersom depresjon kan behandles i løpet av et døgn, snakker vi om et paradigmeskifte. Både psykologer, leger og arbeidsgivere sparer potensielt en hel formue på dette. FDA omtaler behandlingen som «Breakthrough Therapy», hvor også Thomas Insel, den tidligere direktøren av National Institute of Mental Health, beskriver det som det potensielt fremste gjennombruddet i depresjonsbehandling på flere tiår ⁽⁷⁾Blomkvist, A., Stewart, L. (2020, 21. februar). Ketamin er et lovende anestesimiddel for depresjon. Dagens medisin. Hentet fra https://www.dagensmedisin.no/artikler/2020/02/20/ketamin-er-et-lovende-anestesimiddel-for-depresjon/. Det revolusjonerende er den korte behandlingstiden, da tung depresjon tenderer til å kreve langvarig behandling, ofte som en kombinasjon av samtaleterapi og medikamenter.

Det at enhver individuell behandling, er en god behandling, blir fremtredende i denne sammenhengen. Noen pasienter reagerer godt på CBT, andre på ECT, og noen på ketamin. Meta-analyser av middelet har blant annet vist effektstørrelser som overgår hva tradisjonelle antidepressiva kan tilby ⁽⁸⁾Blomkvist, A., Stewart, L. (2020, 21. februar). Ketamin er et lovende anestesimiddel for depresjon. Dagens medisin. Hentet fra https://www.dagensmedisin.no/artikler/2020/02/20/ketamin-er-et-lovende-anestesimiddel-for-depresjon/. Johan Lunberg, en psykiater ved Karolinska Institutet i Sverige, har nylig gjennomført en studie på stoffet ⁽⁹⁾Tiget et al. (2020). A randomized placebo-controlled PET study of ketamine ́s effect on serotonin_1Breceptor binding in patients with SSRI-resistant depression. Translational Psychiatry. Rapporten fremla resultater hvor majoriteten av deprimerte pasienter var friske etter kun to dager.

Kognitiv svikt og psykose

Det er imidlertid noe kontroversielt å benytte ketamin for depresjonsbehandling. Hvilke bivirkninger som kan tilskrives ketamin, er utfordrende å kartlegge. Dette begrunnes blant annet med at legemiddelet ikke er studert over lengre tid, og langtidseffektene er ikke identifisert. Visse studier fremlegger imidlertid funn som viser at kognitive funksjoner, da hovedsakelig hukommelsen, blir svekket hos pasienter som tar små doser med ketamin ⁽¹⁰⁾Jakobsen, S. (2020, 17. januar). Nå er ketamin godkjent som legemiddel mot depresjon i Norge. Hentet fra https://forskning.no/psykiske-lidelser/na-er-ketamin-godkjent-som-legemiddel-mot-depresjon-i-norge/1622252. Deprimerte pasienter har imidlertid ofte kognitive svekkelser generelt, selv etter fullstendig remisjon ⁽¹¹⁾Andreassen, K. (2010, 12. januar). Deprimerte er svekket over tid.Hentet fra https://forskning.no/depresjon-partner-psykologi/deprimerte-er-svekket-over-tid/874884. Årsakene for dette er uklare, men det er interessant å vurdere hvorvidt dette kommer av antidepressiver, eller er forårsaket av depresjonen alene.

Videre kan også ketamin være vanedannende. I tillegg kan psykose være en bivirkning, noe som kan gjøre medikamentet kritikkverdig ⁽¹²⁾Jakobsen, S. (2020, 17. januar). Nå er ketamin godkjent som legemiddel mot depresjon i Norge. Hentet fra https://forskning.no/psykiske-lidelser/na-er-ketamin-godkjent-som-legemiddel-mot-depresjon-i-norge/1622252. Til tross for bekymringsverdige bivirkninger, kan alternativet være endeløse terapitimer og nytteløs medikamentbruk som potensielt kan være uten virkning i alvorlige tilfeller. Alle medikamenter kommer med påfølgende bivirkninger i varierende grad, og ketamin er dermed intet unntak.

Hva er så ingrediensen i dette middelet, som de alternative tilgjengelige medikamentene mangler? Majoriteten av legemidler mot depresjon bygger på hypotesen om at depresjon forårsakes av underskudd av serotonin i hjernen. Dette har ledet til at flere antidepressiver er designet for å trigge økt utskillelse av serotonin. Ketamin påvirker derimot et annet signalstoff, glutamat. Denne eksitatoriske nevrotransmitteren kommuniserer med de fleste nerveceller, og stoffet eksisterer i hele hjernen. Antakelsen er at det dannes nye synapser, som er årsaken til at deprimerte bryter ut av gamle og negative tankemønstre ⁽¹³⁾Jakobsen, S. (2020, 17. januar). Nå er ketamin godkjent som legemiddel mot depresjon i Norge. Hentet fra https://forskning.no/psykiske-lidelser/na-er-ketamin-godkjent-som-legemiddel-mot-depresjon-i-norge/1622252. Det antas også at milde doser kan ha tilsvarende effekt som lav alkoholpromille, med stimulerende og avslappende bivirkninger ⁽¹⁴⁾Rusopplysningen. Hentet fra https://rusopplysningen.no/ketamin.

Hvor står Norge?

Forskningen på ketamin har ledet frem til markedsføring av et lignende middel, esketamin. Denne har en liten forandring i molekylet, og antas for å ha tilsvarende effekt ⁽¹⁵⁾Blomkvist, A., Stewart, L. (2020, 21. februar). Ketamin er et lovende anestesimiddel for depresjon. Dagens medisin. Hentet fra https://www.dagensmedisin.no/artikler/2020/02/20/ketamin-er-et-lovende-anestesimiddel-for-depresjon/. Esketamin ble godkjent som behandling av depresjon i USA i 2019, og gis som nesespray. Denne er nå også godkjent som behandling for alvorlig depresjon i Europa ⁽¹⁶⁾Jakobsen, S. (2020, 17. januar). Nå er ketamin godkjent som legemiddel mot depresjon i Norge. Hentet fra https://forskning.no/psykiske-lidelser/na-er-ketamin-godkjent-som-legemiddel-mot-depresjon-i-norge/1622252.

Esketamin ble 20. august 2020 markedsført i Norge, ved bruk mot behandlingsresistent klinisk depresjon, som et A-preparat ⁽¹⁷⁾Sørgaard, M. (2020, 17. august). Spravato (esketamin) nesespray skal kun utleveres etter rekvisisjon fra sykehus. Statens Legemiddelverk. Hentet frahttps://legemiddelverket.no/nyheter/spravata-esketamin-nesespray-skal-kun-utleveres-etter-rekvisisjon-fra-sykehus. Denne behandlingen må gis under kontrollerte betingelser, og baseres på en kritisk nytte-/kostnadsanalyse. Her må det også vurderes hva de eventuelle konsekvensene av å ikke tilby behandling kan være. Det vil være viktig å samle inn data og brukererfaringer for å vurdere nytten og opplevelsen av ketamin i norsk behandling.

Uavhengig av hvilken behandling som benyttes, er depresjon en alvorlig og potensielt dødelig lidelse. Dette burde være en god indikator for å alltid etterstrebe nyere, bedre og muligens raskere behandling for sykdommen. Det har omtrent ikke blitt utviklet nye legemidler for å behandle depresjon på om lag 30 år, til tross for at selvmord (i forlengelse av depresjon) er en av de vanligste dødsårsakene på verdensbasis. Kanskje det er på tide å oppdatere katalogen?