Rammer på bekostning av relasjon?

Kan effektivitetsmål, standardiserte behandlingsmetoder og gode terapeutiske relasjoner kombineres, eller bør jeg grue meg til å komme ut i arbeidslivet?

Forelesere ved profesjonsstudiet i psykologi presenterer ulike forventninger til hvordan arbeide som terapeut, og ofte er disse motstridende. På den ene siden ligger det offentlige helsevesenets rigiditet og ressursbesparelse, på den andre, det som alltid funker: terapeutisk allianse og relasjon.

Rammebetingelsene

New Public Management (NPM) gjorde sitt inntog med store reformer i det norske helsevesenet på 2000-tallet. Foretaksmodellen var født. Dette skapte standardiserte behandlingsprosesser og strenge krav til mål- og resultatstyring, i takt med at behandlingspresset i offentlig psykisk helsevern vokste seg enormt ⁽¹⁾Høstmælingen, A. (2014). Klinisk ekspertise og New Public Management. Tidsskrift for norsk psykologforening, 51, 453-460..

Denne formen for målstyring har vært kontroversiell siden den gang, men er likevel blitt videreført. Nasjonalt pasientforløp for psykisk helse og rus, også kjent som pakkeforløp, ble introdusert i 2019 ⁽²⁾Ådnanes, M., Høiseth, J. R., Magnussen, M., Thaulow, K. & Kaspersen, S. L. (2021). Pakkeforløp for psykisk helse og rus – brukere, pårørende og fagfolks erfaringer (2021: 00090). SINTEF Digital Helseforskning.. Dette inkluderer blant annet omfattende krav til utredning, evaluering og dokumentasjon innenfor spesifikke tidsrammer ⁽³⁾Helsedirektoratet (2022). Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling avvoksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten.. Det uttalte målet med slike pakkeforløp er økt brukermedvirkning og forutsigbarhet ⁽⁴⁾Ådnanes, M., Høiseth, J. R., Magnussen, M., Thaulow, K. & Kaspersen, S. L. (2021). Pakkeforløp for psykisk helse og rus – brukere, pårørende og fagfolks erfaringer (2021: 00090). SINTEF Digital Helseforskning..

Reduksjonistiske standarder

Det er viktig med gode faglige standarder. Både pasienten og terapeuten blir svært sårbare dersom terapirommet er helt lukket, og behandlingen kun baserer seg på den skjønnsmessige vurderingen til én enkelt psykolog. Likevel krever standardisering at metodene er etterprøvbare, og favoriserer dermed manualbaserte metoder, som kognitiv atferdsterapi og andre former for korttidsterapi. Selv om både pasienter og psykologer retter kritikk mot effekten av standardiseringen, skal det ofte mye til for å rettferdiggjøre fravikelse i behandlingssammenheng.

Andreas Høstmælingen argumenterer for at standardiseringen og effektivitetsmålene skaper en ond sirkel hvor gode alternativer og individuelle tilpasninger ikke får plass ⁽⁵⁾Høstmælingen, A. (2014). Klinisk ekspertise og New Public Management. Tidsskrift for norsk psykologforening, 51, 453-460.. Han skriver i Tidsskrift for Norsk psykologforening at “NPM setter (samtidig) klinisk ekspertise og muligheten for individuell tilpasning til pasientens behov under press, og mål- og resultatstyring mangler viktige forutsetninger for å fange god fagutøvelse” ⁽⁶⁾Høstmælingen, A. (2014). Klinisk ekspertise og New Public Management. Tidsskrift for norsk psykologforening, 51, 455..

Ifølge Power (1999) er kvalitetskontrollen en slags illusjon; den blir mulig, ikke fordi man har funnet objektive mål på kvalitet, men fordi kvalitet blir definert etter variabler som enkelt lar seg måle ⁽⁷⁾Power, M. (1999). The Audit Society: Rituals of Verification. Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/acprof:oso/9780198296034.001.0001.. Altså er det ikke nødvendigvis beste praksis vi orienterer etter, men hvilke variabler som er tilgjengelige for våre vitenskapelige metoder – for eksempel symptomnedgang som et resultat av manualbasert behandling.

Oversettelsen av disse standardene for lik og effektiv behandling til praksis har skjedd på en måte som flere pasienter, terapeuter og studenter mener får lite bærekraftige og potensielt skadelige ringvirkninger. Mange opplever også at de ikke følger de humanistiske ambisjonene om brukermedvirkning og forutsigbarhet i terapien ⁽⁸⁾Storeide, E. H. (2022). Er jeg egentlig egnet som psykolog? Tidsskrift for norsk psykologforening , ⁽⁹⁾Nordland, J. B., Stensvold, E. A., Kildal, E. S.-M., Larsen, A., Mallaug, L. F., Hjort, S., Riiser, K. F., Bergaust, M. W. M., Tunstad, P., Ivanova, R., Skjærseth, K., Røvik, F. M. G., Haakestad, G., Støver, I. E. A., Igesund, G. H., & Sæter, S. W. (2022). Vi har knapt begynt, men har behov for å rope varsko. Tidsskrift for Norsk psykologforening. https://psykologtidsskriftet.no/kronikk/2022/04/vi-har-knapt-begynt-men-har-behov-rope-varsko , ⁽¹⁰⁾Ådnanes, M., Høiseth, J. R., Magnussen, M., Thaulow, K. & Kaspersen, S. L. (2021). Pakkeforløp for psykisk helse og rus – brukere, pårørende og fagfolks erfaringer (2021: 00090). SINTEF Digital Helseforskning..

Relasjonelle sår eller symptomkategorier?

Argumentasjonen presenterer dermed et essensielt spørsmål – hva er det egentlig vi behandler i psykisk helsevern? Er angsten og depresjonen en ekstern sykdom, helt separat fra selvet, bestående av et knippe symptomer som uheldigvis rammer et individ? Eller er de manifestasjoner av det som gjør livet vanskelig for personen?
Når standardiserte forhold regulerer behandling, og kostnad blir knyttet direkte til diagnoser, blir diagnosen definisjonen på pasientens vansker. En konkret konsekvens blir dermed at behandlingen av to pasienter med samme diagnose blir tildelt samme økonomiske ressurser, uavhengig av spriket mellom deres lidelsesbilder og behov. Diagnosen gir rettigheter, men innebærer også en tidsfrist som fører til at mange pasienter får lite tilpasset behandling og ofte blir avsluttet for tidlig.

Dette er problematisk innenfor psykisk helsevern, hvor diagnosene på sitt beste er et uperfekt, pragmatisk språk som nettopp kun beskriver symptomer. Samtidig som diagnosespesfikk behandling har ført til store fremskritt for enkeltlidelser, er det tydelig at komorbiditet er regelen heller enn unntaket ⁽¹¹⁾Borsboom, D., Cramer. A. O., Schmittmann, V.D., Epskamp, S., Waldorp, L.J. (2011). The small world of psychopathology. PLoS One, 6 (11). doi: 10.1371/journal.pone.0027407 . De samme risikofaktorene predikerer også diverse lidelser, noe som taler for en i hvert fall delvis felles transdiagnostisk forklaringsmodell.

Frykten er dermed at effektivitetsmål og standardisering fører til et høyt diagnosefokus og nedprioritering av de relasjonelle og transdiagnostiske aspektene ved terapi. Det kan argumenteres for at det ikke blir rom for disse i mylderet av krav til kartlegging, koding i henhold til pakkeforløp og andre administrative oppgaver som kreves, før terapiforløpet er omme.

Hvorfor er relasjon så viktig? Man kan se terapeutisk relasjon som en understøttende funksjon; manglende relasjon kan føre til skepsis, manglende enighet om et felles mål mellom terapeut og pasient, eller fiendtlighet, som gir dårligere utfall av terapien ⁽¹²⁾Von der Lippe, A. L., Monsen, J. T., Rønnestad, M. H., & Eilertsen, D. E. (2008). Treatment failure in psychotherapy: The pull of hostility. Psychotherapy Research, 18(4), 420–432. doi:10.1080/10503300701810793.

Alternativt kan man se relasjonen som den sentrale endringsmekanismen i terapien, og psykiske vansker som noe mellommenneskelig. Det som utspiller seg i terapirelasjonen blir intervensjonen i seg selv, gjennom en åpnende og utviklingsfremmende dialog mellom deltakerne. Relasjonelle erfaringer som har skapt destruktive mønstre hos oss kan korrigeres gjennom nye erfaringer ⁽¹³⁾Gullestad, S. E. (2015). Er fellesfaktorer alternativet? Tidsskrift for norsk psykologforening, 52, 896-906.

Uansett hvilket perspektiv man har på relasjonens verdi og rolle, er det bred enighet om at dette er en uvurderlig fellesfaktor som bidrar til positive utfall ⁽¹⁴⁾Gullestad, S. E. (2015). Er fellesfaktorer alternativet? Tidsskrift for norsk psykologforening, 52, 896-906.

Passer relasjoner inn i rammebetingelsene?

Spørsmålet er om standardisering og effektivitetsmål har ført til en nedprioritering av det relasjonelle. God terapeutisk relasjon er ikke uforenelig med noen av metodene som brukes. Likevel er den manglende tiden, ressursene og fleksibiliteten i offentlig psykisk helsevern antagelig ikke tilstrekkelig til å danne gode korrigerende relasjoner for mange pasienter. Når gulvet i det trygge rommet plutselig forsvinner under føttene på pasienten, og de igjen skal håndtere livet alene, hva står de igjen med?

Til slutt, hvordan føles det egentlig å være terapeuten som har sendt pasienten sin avgårde? Elisabeth Hooper Storeide (2022) beskriver sin arbeidshverdag som psykolog i spesialisthelsetjenesten slik: “Jeg tenker på det å jobbe på steder der dine ledere ikke er det minste interessert i hvordan det går med pasientene dine, bare i når du kan skrive dem ut. På det å ikke få lov til å gå på kurs for å bli faglig oppdatert, ettersom det betyr at poliklinikken får lavere produksjon.” ⁽¹⁵⁾Storeide, E. H. (2022). Er jeg egentlig egnet som psykolog? Tidsskrift for norsk psykologforening . Denne skildringen er bare ett av eksemplene som bekrefter mine verste frykter om offentlig psykisk helsevern. Og jeg gruer meg like mye.

Helse- og omsorgsdepartementet er tilbudt tilsvar.