Mellom 5-20 prosent risikerer å bli dårligere av psykoterapi. Førsteamanuensis Helge Holgersen tror fenomenet bryter med profesjonens forståelse av å være et ubetinget gode.
Det finnes god dokumentasjon for at psykoterapi er en virksom måte å behandle et bredt spekter av psykiske lidelser på, hvilket er et budskap psykologstanden gjør lurt i å formidle med tydelighet. Likevel har dette positive budskapet en tendens til å overskygge at man også har avdekket noen ubehagelige sannheter: Mange har ikke utbytte av terapi, og et betydelig antall blir regelrett dårligere av å gå i behandling. Anslag på sistnevnte varierer, og vies generelt lite oppmerksomhet når effekten av terapi kartlegges, men et sted mellom 5 og 20 prosent antas å være sannsynlig.
Underkommunisert og tilslørt
Førsteamanuensis på Det psykologiske fakultet ved Universitetet i Bergen, Helge Holgersen, har engasjert seg i denne problemstillingen over lengre tid. Han har blant annet holdt foredrag på Psykologikongressen 2013, samt vært veileder for flere hovedoppgaver om temaet. Han påpeker at det er forbausende lite oppmerksomhet rundt det at behandling kan gå galt. De store håndbøkene over psykoterapi og psykiske lidelser avser temaet forsvinnende lite plass, hvis noe overhodet – og på psykologstudiet i Bergen er det ikke en eneste forelesning om forverring i behandling, ifølge Holgersen.
Holgersen tror bakgrunnen for den manglende interessen for negative effekter av terapi er sammensatt. Ett aspekt er nok manglende kunnskap; at temaet neglisjeres innen forskning og utdanning avler mangelfull erkjennelse av muligheten for at terapi har skadepotensiale. Han mener videre at retorikken rundt psykoterapi bygger på en idé om at behandling alltid er et gode, og således vil en tenke at det verste som kan skje er at behandlingen ikke har ønsket effekt.
– Jeg tror at måten vi snakker om behandling på, tilslører at det er en risiko. Man tenker at det å komme til behandling er ensbetydende med å få hjelp. Men poenget er at vi på forhånd ikke kan vite om behandlingstilbudet faktisk er til hjelp, sier han.
Holgersen anser det som et tankekors at medisinprofesjonen er nødt til å oppgi alt av mulige bivirkninger i Legemiddelhåndboken, mens psykologer beskjeftiger seg med folks innerste tanker og følelser uten lignende krav. At tematikken i så liten grad belyses, mistenker han å ha sammenheng med at profesjonen har vært opptatt med å fremme seg selv.
– Det passer dårlig inn med en såpass ung fagorganisasjon som Psykologforeningen å måtte ta opp at de ikke bare er til nytte og hjelp. Det fremstår muligens uforenlig med å selge inn budskapet om at en trenger flere psykologer i kommuner og skoler. De har en idé om at psykologbehandling alltid fører til noe godt fordi man vil godt. Det er jo mer beleilig enn å si at mellom 40 og 60 prosent blir bedre av kontakten med oss, en del forblir slik de var, og noen blir verre.
Et allment fenomen
Det kan være fristende å anta at forverring i terapi kun er relevant for empatiløse terapeuter, eller ved bruk av spekulative og utdaterte metoder. Riktignok har man identifisert metoder som i seg selv virker å være mer sykdomsfremmende enn helsebringende, og det er god dokumentasjon på at egenskaper som fiendtlighet og lav tilstedeværelse er lite forenlig med et vellykket terapiforløp. Likevel er Holgersen opptatt av at alt tyder på at forverring forekommer ved alle terapiretninger, inkludert hos de fleste terapeuter.
– Det er ikke slik at det finnes noen skrekkelige terapiformer som står for all forverringen, og at vi seriøse fagfolk er trygge. Det er noe allment i at det skjer. Vi burde heller forsøke å identifisere det, og ta tak i det mens det skjer.
Videre mener Holgersen at det er en utbredt og uheldig tendens til å forklare manglende bedring med egenskaper ved pasienten heller enn ved behandlingen. Ved å kalle pasienter for «behandlingsresistente» eller skylde på deres sviktende motivasjon for endring, snur terapeuter på problemstillingen og unndrar eget bidrag.
Han poengterer at det her finnes en relatert fallgruve i å tro at folk blir dårligere før de blir bedre, en idé det ikke eksisterer empiriske belegg for. Han tror heller «fra vondt til verre» og «ingen blir klok av skade» er mer presise konklusjoner hvis behandling vedvarer til tross for manglende bedring.
– For det første er det slik at hvis folk går i terapi og opplever at det er vondt og feil, vokser de ikke på det. For det andre tar de gjerne ikke opp disse tankene i neste time. Etter en stund vil de da enten avslutte behandlingen, eller fortsette å gå i et forhold som egentlig ikke er godt for dem.
Verdien av tilbakemelding
Et lyspunkt i et ellers ubehagelig tema, er å tilrettelegge for at pasienten blir hørt, for slik å redusere problemet. Å anvende enkle tilbakemeldingsskjema, hvor pasienten kan evaluere ulike aspekt ved terapitimene og graden av opplevd bedring, har vist seg å halvere forekomsten av forverring. Holgersen hevder noe av årsaken til at slike virkemidler er nyttige, er at de tilbyr et korrektiv til terapeutens intuisjon og gir mer sannferdige svar fra omtenksomme pasienter.
– Terapeuter har gjerne en ubegrunnet tiltro til at de oppfatter om pasienter gjør seg nytte av behandlingen, og har tradisjonelt tenkt at de bare kan spørre for å sikre seg. Men når det tas opp ansikt til ansikt, har folk en tendens til å si at alt er greit. Pasienter er stort sett høflige, og får de valget mellom å såre terapeuten og å ha det vondt selv, så velger de ofte å ha det vondt selv.
Å integrere systematisk tilbakemelding i terapi kan også bidra til å få bukt med noe som har vist seg å være blant de mest sentrale bidragsyterne til negative behandlingsutfall: at terapeuter ikke justerer kursen når behandlingen ikke har effekt. Holgersen tror en slik tilnærming kan ha sammenheng med en utbredt klokkertro på at lang erfaring automatisk gjør en bedre som terapeut – en skråsikkerhet forskningslitteraturen ikke gir grunnlag for. I stedet oppfordrer han til åpenhet og ydmykhet ovenfor fagets begrensninger.
– Vi har ikke avdekket noen mystiske mekanismer eller funnet den ultimate behandlingsmetoden, så det skulle være all grunn til ærbødighet. Et sentralt element ved psykologisk dannelse er å være kjent med at vår kunnskap er utilstrekkelig, og at det derfor er god grunn til å undersøke om tjenestene vi tilbyr er til hjelp, avslutter han.