Hvordan fungerte pasienter med schizofreni tidligere?

Ved klinisk diagnostisering av schizofreni er det naudsynt å samanlikne tidlegare (premorbid) og noværande evnenivå ettersom kognitiv svikt er eit sentralt kjenneteikn ved schizofreni. Men korleis finner man premorbid IQ ved schizofreni dersom det ikkje finnest tidlegare tester å samanlikne med?

Redusert kognitiv fungering ved schizofreni manifesterer seg som vanskar med å halde på arbeid, fullføre utdanning og vanskar med sosial fungering. Som følgje av dette er de fleste med diagnosen uføretrygda, og dei samfunnsmessige kostnadane ved schizofreni er derfor svært høge. Schizofreni koster åleine meir enn alle kreftsykdommar og meir enn alle hjarte- og karsjukdommar ⁽¹⁾https://tidsskriftet.no/sites/default/files/pdf2002–2011-4.pdf.

I tillegg starter redusert kognitiv funksjon ofte før debut med psykotiske symptomar. Det argumenterast derfor for at schizofreni er ein nevrokognitiv forstyrring, der reduksjon i kognitiv fungering er kjernesymptomet og psykose er sekundært til dette. Ved klinisk diagnostikk av schizofreni vil det vere naudsynt med kjennskap til både noverande og tidlegare intellektuell fungering hos pasienten for å kunne fastslå reduksjon i intellektuell fungering frå premorbid (tidlegare) fungering. Spørsmålet er derfor: Korleis får ein kjennskap til tidlegare fungering?

Å måle premorbid IQ

For å måle noværande fungering hos vaksne med schizofreni er IQ-testing med WAIS-IV eller WASI (kortversjon) gullstandarden. Når det gjelder å måle tidlegare fungering blir det  heile meir komplisert. I mange tilfeller finnast det ingen tidlegare testresultat å samanlikne noværende testresultat med.

Eit alternativ kan vere å samanlikne ulike resultat frå deltester på WAIS etter “hold-dont`t hold- prinsippet”. Dette inneberer å samanlikne deltester som er mindre sensitive for skade og sjukdom med tester som er meir sensitive frå WAIS. Til dømes er deltestene “Informasjon” og “Ordforståelse” antatt å vere meir robuste (Hold) mot hjerneskade og sjukdom enn deltestene “koding” og “tallhukommelse” (Don’t hold) ⁽²⁾Egeland, J. and Hestad, K., 2010. Klinisk Nevropsykologi. Trondheim: Tapir akademisk. Denne tilnærminga har imidlertid begrenset støtte i forskning ⁽³⁾Sundet, K., & Vaskinn, A. (2008). Beregning av IQ ved hjelp av lesetesten NART: Redusert funksjon fra premorbid nivå ved schizofreni og bipolar lidelse. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 45(9), 1108–1115.

I klinisk samanheng blir ofte anamnestiske opplysningar som tidlegare skolegang, utdanning og økonomi brukt som indikator på premorbid fungering. Slike sosioøkonomiske variabler korrelerer riktignok med IQ på gruppenivå, men på individnivå vil det forekomme feil konklusjoner om tidlegare fungering med denne tilnærminga. I tillegg er det mange tilfeller kor anamnestiske opplysninger om tidlegare funksjonsnivå er usikre eller mangelfulle.  

Dersom ikkje “hold no-hold prinsippet” eller bruk av demografiske opplysninger som samanlikningsgrunnlag er tilstrekkeleg: Kva skal då ein gjere?

NART kan vere løysningen

Ein vidareføring av “hold-don’t-hold prinsippet” innebærer bruk av lesetester som ansjåast for å vere lite sensitive for sjukdom- og aldringsprossessar og effektive å administrere. Allereie på 70-talet har studier demonstrert at lesetester er bedre eignet enn vokabular-test (hold-test) som mål på premorbid fungering hos individer med demens og intellektuell reduksjon ⁽⁴⁾Nelson, H. E., & McKenna, P. (1975). The Use of Current Reading Ability in the Assessment of Dementia. British Journal of Social and Clinical Psychology, 14(3), 259-267. doi:10.1111/j.2044-8260.1975.tb00178.x. The National Adult Reading Test (NART) er ein slik lesetest, som vart utvikla i Storbritannia for å skaffe eit reliabelt mål på premorbid IQ hos pasienter med demens  ⁽⁵⁾Nelson, H. E. (1982). National Adult Reading Test (NART): For the assessment of premorbid intelligence in patients with dementia: Test manual. Windsor: NFER-Nelson.

Den går ut på at deltakarar leser opp irregulære ord, altså ord som ikkje følgjer vanlege grammatiske regler. Rasjonalet til testen at evnen til høgtlesing av irregulære ord avhengjer primært av evnen til gjennkjenning på basis av tidlegare kjennskap til ordene – ein evne som ikkje er betydeleg svekket av noværande intellektuell kappasitet. Den kan derfor gi indikator på premorbid IQ ved sykdommer og tilstander karakterisert av intellektuell reduksjon, deriblant demens og schizofreni ⁽⁶⁾Nelson, H. E. (1982). National Adult Reading Test (NART): For the assessment of premorbid intelligence in patients with dementia: Test manual. Windsor: NFER-Nelson.

I forskning er prinsippet at dersom oppnådd fullskala IQ er signifikant lågare enn NART-estimert IQ, så har det skjedd intellektuell reduksjon ⁽⁷⁾Nelson, H. E. (1982). National Adult Reading Test (NART): For the assessment of premorbid intelligence in patients with dementia: Test manual. Windsor: NFER-Nelson. Ein slik trend er påvist i eldre britiske studier hos pasienter med schizofreni ⁽⁸⁾Nelson, H. E., Pantelis, C., Carruthers, K., Speller, J., Baxendale, S., & Barnes, T. R. E. (1990). Cognitive functioning and symptomatology in chronic schizophrenia. Psychological medicine, 20(2), 357-365. doi:10.1017/S0033291700017670, ⁽⁹⁾Crawford, J. R., Besson, J. A. O., Parker, D. M., Sutherland, K. M., & Keen, P. L. (1987). Estimation of premorbid intellectual status in depression. British Journal of Clinical Psychology, 26(4), 313-314. doi:10.1111/j.2044-8260.1987.tb01366.x, ⁽¹⁰⁾O’Carroll, R., Walker, M., Dunan, J., Murray, C., Blackwood, D., Ebmeier, K. P., & Goodwin, G. M. (1992). Selecting controls for schizophrenia research studies: the use of the national adult reading test (NART) is a measure of pre-morbid ability. Schizophrenia Research, 8(2), 137-141. doi:https://doi.org/10.1016/0920-9964(92)90030-9. Dette støtter hypotesen om at schizofreni er ein nevrokognitiv forstyrrelse og viser at schizofreni kjenneteiknast av reduksjon frå premorbid IQ, slik som ved demens.

NART har klare fordeler når det gjelder effektivitet. Den har administrasjonstid på kun fem min og er skåringsmessig robust med høg interraterreliabilitet ⁽¹¹⁾Sundet, K., & Vaskinn, A. (2008). Beregning av IQ ved hjelp av lesetesten NART: Redusert funksjon fra premorbid nivå ved schizofreni og bipolar lidelse. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 45(9), 1108–1115. Svakheiter med NART er at den ikkje er sensitiv i å fange opp premorbid IQ hos individer med IQ langt over eller langt under normalområdet, og at den ikkje er eignet hos individer med anna morsmål enn testspråket eller dysleksi ⁽¹²⁾Nelson, H. E. (1982). National Adult Reading Test (NART): For the assessment of premorbid intelligence in patients with dementia: Test manual. Windsor: NFER-Nelson, ⁽¹³⁾Nelson, H. E., & Willison, J. (1991). National Adult Reading Test (NART). Windsor: NFER-Nelson

Pasienter med schizofreni og bipolar lidelse

Ein norsk versjon av NART vart lansert i 2001 av Anja Vaskinn og Kjetil Sundet ⁽¹⁴⁾Sundet, K., & Vaskinn, A. (2008). Beregning av IQ ved hjelp av lesetesten NART: Redusert funksjon fra premorbid nivå ved schizofreni og bipolar lidelse. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 45(9), 1108–1115. Denne versjonen er bygget opp etter mal frå den engelske versjonen. Den består i likhet med den engelske versjonen av irregulære ord, der eksempler på norske ord er «trikot», «ljome» og «geip». Vaskinn & Sundset (2008) gjennomførte ein studie av NART i Noreg for å måle premorbid fungering hos individer med schizofreni og bipolar lidelse. Dei fant lågare fullskala IQ ved schizofreni samanliknet med bipolar lidelse og friske kontroller, og litt lågare fullskala IQ ved bipolar lidelse enn friske kontroller. Dei fant også at flest i gruppen med schizofreni oppnådde gjennomgåande lågare IQ enn deira leseferdigheiter (premorbid IQ) skulle tilsei, betydeleg fleire enn i gruppen med bipolar lidelse og friske kontroller ⁽¹⁵⁾Sundet, K., & Vaskinn, A. (2008). Beregning av IQ ved hjelp av lesetesten NART: Redusert funksjon fra premorbid nivå ved schizofreni og bipolar lidelse. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 45(9), 1108–1115.

Kliniske implikasjonar av NART

Dersom NART er eignet instrument for estimering av premorbid IQ, noko fleire studier tyder på, kan den ha betydning for kliniske saker der anamnestiske opplysninger om tidlegare funksjonsnivå er uklare. 

Dersom schizofreni er ein nevrokognitiv forstyrring, tilseier også dette at funksjonskartlegging bør inngå i differensial diagnostisk vurdering av schizofreni, der ein måler både premorbid og noværande IQ. Sjølv om funksjonskartlegging er anbefalt i «Nasjonale retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser», nemner den ikkje måling av premorbid IQ med tester. Nyare studier av kognitiv reduksjon ved schizofreni, samt det dokuenterte potensialet til NART for estimering av premorbid IQ, viser at det er både nødvendig og mogleg å måle premorbid IQ ved diagnostisering av schizofreni. Kanskje bør NART bli en del av et spesialisert pakkeforløpet for psykose-pasienter i psykisk helsevern i framtiden.