Thomas Haug, Institutt for klinisk psykologi, skriver om sitt doktorgradsprosjekt hvor han har utforsket effekten av internettbasert selvhjelpsterapi i behandling av angstlidelser, samt sammenhengen mellom ulike faktorer i behandlingsprosessen og utfallet av kognitiv adferdsterapi.
Tekst av: Thomas Haug
Stipendiat v Institutt for klinisk psykologi. UiB
Angstlidelser er de vanligste psykiske lidelsene og rammer om lag 30 % av befolkningen i løpet av livet. Konsistente funn fra forskning over 30 år har vist at kognitiv atferdsterapi er effektiv behandling for angstlidelser. I kognitiv atferdsterapi lærer pasienter hvordan angst utvikles og opprettholdes, og hvordan man kan identifisere og utfordre tanker og atferd som utløser og opprettholder angst. På denne måten bevisstgjøres pasienten om sin egen angst og lærer seg mer hensiktsmessige måter å håndtere denne på.
Effekten av denne behandlingen er godt dokumentert i forskningslitteraturen, både når behandlingen leveres i form av tradisjonell ansikt-til-ansikt terapi og som internett-basert selvhjelpsbehandling. Det er imidlertid kun et fåtall av mennesker med en angstlidelse som får behandling. Dette skyldes flere forhold. Det er begrensninger i terapeutressurser i psykisk helsevern. Angstlidelser kategoriseres ofte som «lettere» psykiske lidelser, og dette gjør at angstpasienter ofte ikke blir prioritert. I tillegg er det mange pasienter som av ulike grunner vegrer seg for å oppsøke hjelp.
En måte å øke tilgangen på kognitiv atferdsterapi er å tilby dette som veiledet selvhjelpsbehandling. Dette er en behandlingsform der pasienter får tilgang på et behandlingsprogram for eksempel over internett. Innholdet i behandlingen er tilsvarende ordinær ansikt-til-ansikt terapi, men pasienten gjør mesteparten av arbeidet selv i forhold til instruksjoner og øvelser beskrevet i selvhjelpsprogrammet. En terapeut er imidlertid som regel tilgjengelig, primært for å avklare spørsmål knyttet til selvhjelpsprogrammet eller for å fange opp problemer som krever mer oppfølging. Dette en behandlingsform som krever mindre grad av terapeuttid, og dette gjør at flere pasienter får mulighet til å få behandling.
Til tross for at kognitiv atferdsterapi har vist seg effektivt er det fortsatt om lag 30 % av pasientene som ikke viser tilstrekkelig bedring. En vet imidlertid lite om hva som kjennetegner pasienter som har god effekt av behandling og hvem som kan ha behov for tettere oppfølging, mer støtte eller andre behandlingstilnæriminger. Det er også lite sikker kunnskap om sammenhengen mellom egenskaper ved behandlingsprosessen og utfallet, for eksempel i hvilken grad pasienten opplever at de har en god relasjon og godt samarbeid med terapeuten (ofte kalt arbeidsalliansen) eller hvor kompetent terapeuten er i å utføre behandlingen. Ved å identifisere sammenhenger mellom denne typen faktorer og behandlingsutfallet kan en i større grad tilrettelegge og gjøre behandlingen mer effektiv for pasienter.
Avhandlingen ”Predictors and moderators for outcome from low- and high-intensity cognitive behavioral therapy for anxiety disorders” tok utgangspunkt i en behandlingsstudie som ble utført i 9 voksenpsykiatriske poliklinikker i Helse-Vest, «Angst hos barn og voksne. Kartlegging og behandling» (ATACA). Denne studien sammenliknet effekten av ansikt-til-ansikt kognitiv atferdsterapi med en trappetrinnmodell der pasienter ble tilbudt mindre omfattende behandling først, og dersom de ikke viste tilstrekkelig bedring av dette ble de tilbudt mer intensiv behandling.
Trappetrinnmodellen bestod av tre trinn: 1) en time psykoedukasjon hvor pasienten fikk opplæring i hvordan angst utvikles og opprettholdes, og mulige mestringsstrategier; 2) Veiledet selvhjelp via Internett; 3) Ansikt-til-ansikt kognitiv atferdsterapi. Resultatene fra denne studien viste at direkte ansikt-til-ansikt kognitiv atferdsterapi og trappetrinnmodellen hadde tilsvarende effekt ved behandling av sosial angst og panikklidelse. Om lag 40 % av pasientene i trappetrinnmodellen hadde tilstrekkelig bedring av de 2 første trinnene som krevde mindre grad av terapeutkontakt.
Denne avhandlingen utforsket faktorer forbundet med effekt av kognitiv atferdsterapi i ulike formater ved behandling av angstlidelser. Avhandlingen inneholder tre vitenskapelige arbeider. To av arbeidene så på sammenhengen mellom henholdsvis pasientegenskaper og faktorer forbundet med behandlingsprosessen og utfall av behandlingen i ATACA studien. I tillegg inneholdt avhandlingen en litteraturgjennomgang og meta-analyse av selvhjelpsbehandling for angstlidelser.
Funnene indikerte at selvhjelpsbehandling er effektivt ved behandling av angstlidelser, med sammenlignbare resultater som for ansikt-til-ansikt terapi. Videre tydet resultatene på at behandling med data- og internettbaserte selvhjelpsprogrammer var forbundet med et bedre utfall enn selvhjelpsbøker, og selvhjelpshandling var mer effektivt når det ble utført utenfor kliniske settinger enn i ordinære kliniske settinger. Resultatene tydet i hovedsak på at de samme pasientegenskapene var forbundet med utfallet av ansikt-til-ansikt kognitiv atferdterapi og selvhjelpsbehandling. Pasienter med lavere grad av sosial fungering, mer alvorlige konsekvenser av sin angstlidelse, samt pasienter med en engstelig/unnvikende personlighetsforstyrrelse hadde dårligere utfall av behandlingen. Funnene tydet også på at høyere kompetanse hos terapeuten og en sterkere arbeidsallianse mellom terapeuten og pasienten var forbundet med et bedre behandlingsresultat i ansikt-til ansikt kognitiv atferdsterapi.
Funn fra denne avhandlingen indikerer at internettbasert selvhjelpsbehandling kan være et viktig og potensielt kostnadseffektivt tilskudd til øvrig evidensbasert behandling for angstlidelser. I tillegg ble det identifisert flere ulike faktorer knyttet til struktur og format på behandlingen, pasientkarakteristikker, og faktorer ved behandlingsprosessen som er forbundet med utfallet av kognitiv atferdsterapi i ulike formater. Dette kan ha implikasjoner for implementering av evidensbasert behandling til klinisk virksomhet. Dette inkluderer hvordan selvhjelp bør struktureres og organiseres, hvordan en kan identifisere pasienter som kan antas å profittere på behandlingen, samt gi retningslinjer knyttet til opplæring og veiledning av terapeuter i klinisk praksis.