Psykologer bør få mer kunnskap om søvnbehandling, mener professor.
Tekst av: Ståle Pallesen
Professor, dr. psychol., Institutt for samfunnspsykologi
Søvn av tilstrekkelig kvalitet og mengde er nødvendig for optimal funksjon både når det gjelder kognisjon, sosialt samspill, emosjonsregulering, samt psykisk og somatisk helse. Til tross for dette har det tradisjonelt vært lite fokus på søvn innen kliniske helseutdanninger i Norge. Årsaken til dette har vært at dårlig søvn først og fremst har vært betraktet som en følge av annen og underliggende psykisk og somatisk patologi, og at søvnvansker nærmest automatisk opphører ved effektiv behandling av antatt underliggende tilstandsbildene.
Nyere forskning viser imidlertid at søvnvansker i mange tilfeller heller bør forstås som en årsak til annen patologi enn som en konsekvens (Harvey, 2001). For eksempel viser meta-studier at søvnløshet i mange tilfeller ser ut til å kunne forårsake depresjon (Baglioni et al., 2011). Søvnvansker kan også eksistere uavhengig av (som egne unike søvnsykdommer) og parallelt med andre lidelser og vesentlig svekke livskvaliteten til pasienten. Dårlig søvn vil i mange tilfeller også svekke pasientens motivasjon og overskudd til både å initiere og å gjennomføre psykoterapi i forhold til andre problemer. Noen søvnsykdommer har så høy utbredelse, som insomni, at det blir rimelig å omtale dem som folkesykdommer. I folkehelsemeldingen «Mestring og muligheter» nevnes blant annet søvnvansker eksplisitt i et eget avsnitt, og det understrekes her at søvnvansker har betydelige samfunns-økonomiske konsekvenser (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015). Data tyder videre på at søvnvansker ser ut til å være økende både hos unge og voksne i befolkningen (Pallesen et al., 2008; Pallesen, Sivertsen, Nordhus, & Bjorvatn, 2014). Alt dette tilsier at psykologer bør besitte kunnskap om hvordan man utreder og behandler søvnlidelser.
Utredning
Når det gjelder utredning av søvnvansker vet vi at kunnskapen om og rutiner knyttet til dette ofte er mangelfull. Mange pasienter lar spontant være å rapportere om søvnvanskene sine til sin behandler og mange behandlere spør heller ikke sine pasienter rutinemessig om hvordan det står til med søvnen. Spørsmål om søvn bør av de ovenstående grunner inngå som del av en generell utredning. Pasienter som bekrefter søvnvansker bør nøyere utredes. Ofte gjøres søvnutredningen dessverre veldig overflatisk, og faren for å sette feil diagnose og følgelig gi feil behandling er overhengende (Sivertsen, Omvik, Pallesen, Nordhus, & Bjorvatn, 2004). De fleste søvnsykdommer kan utredes basert på pasientens egen rapportering. En enkel utredning kan for eksempel bestå i at klinikeren stiller noen spørsmål om tilstedeværelsen av symptomer på de mest vanlige søvnsykdommene som søvnløshet (vansker med å initiere og opprettholde søvnen), søvnapne (snorking, pustestopp under søvn, dagtidssøvnighet, hypertensjon, overvekt), hypersomnier (påfallende høy dagtidssøvnighet som ved narkolepsi og idiopatisk hypersomni), døgnrytmeforstyrrelser (misforhold mellom indre biologisk rytme og de ytre krav som stilles til personen), parasomnier (som søvngjengeri, nattskrekk, marerittslidelse og REM-søvn atferdsforstyrrelse), samt søvnrelaterte bevegelseslidelser (som urolige bein, periodiske fotbevegelser under søvn og bruksisme (tanngnissing)). En utfyllende beskrivelse av søvnsykdommer samt lister over aktuelle diagnostiske kriterier finnes for eksempel i 3. utgave av International Classification of Sleep Disorders (American Academy of Sleep Medicine, 2014). Ved mistanke om bestemte lidelser, som søvnapne, narkolepsi, idiopatisk hypersomni, REM-søvn atferdsforstyrrelse, og periodiske fotbevegelser under søvn må pasienten henvises til nattlig klinisk objektiv søvnregistrering på sykehus. Ved mistanke om narkolepsi og idiopatisk hypersomni må pasienten i tillegg utredes med gjentatt innsovningstest (multippel søvnlatenstest) på dagtid under sykehusregistreringene. Mange av her nevnte søvnsykdommene har høy utbredelse, insomni ca. 15% (Pallesen et al., 2014) og søvnapne 8-16% (Hrubos-Strom et al., 2011), men blir ofte oversett og er følgelig betydelig underdiagnostisert. Klinisk praktiserende psykologer behandler tusenvis av pasienter årlig og bør med litt mer fokus på kartlegging av søvnvansker kunne bidra betydelig til å forbedre statusen på dette feltet.
Behandling
Psykologer har svært mye å bidra med når det gjelder behandling av søvnvansker. Ved kronisk insomni har atferdsterapeutiske teknikker (Perlis, Jungquist, Smith, & Posner, 2005) vist seg å virke bedre enn moderne sovemedisin, særlig på lang sikt (Sivertsen et al., 2006). I de senere årene har også mer rendyrkete kognitive terapier blitt utviklet (Harvey, 2002) som terapiteknisk kan utgjøre et nyttig supplement til de rene atferdsterapeutiske metodene. Til tross for at metodene er relativt enkle å lære seg opplever vi til stadighet at få psykologer føler seg fortrolig med disse, noe som resulterer i at vi kommer til kort med tanke på henvisninger til kompetent helsepersonell utenfor de store byene. Når det gjelder behandling av søvnapne er psykologer sjeldent direkte involvert. Men fordi en del behandlingsformer, som kontinuerlig positivt luftveistrykk (CPAP), krever ekstra motivasjon og atferdsendring fra pasienten sin side kan psykologer spille en viktig rolle i denne delen av behandlingen (Hoy, Vennelle, Kingshott, Engleman, & Douglas, 1999). Døgnrytmeforstyrrelser behandles normalt med lysterapi og tilførsel av eksogent melatonin. Til tross for at behandlingsprinsippene er svært enkle (Bjorvatn & Pallesen, 2009) opplever vi likevel også her at mange psykologer føler seg usikre når det gjelder bruken av disse intervensjonene. Spesifikke behandlingsmanualer basert på kognitiv-atferdsterapi har nylig vært utviklet for visse døgnrytmeforstyrrelser (Jansson-Fröjmark, Danielsson, Markström, & Broman, 2016). Flere av hypersomniene, som narkolepsi, krever medikamentell oppfølging, likevel vil mestring av den utfordrende livssituasjonen disse pasientene står i kreve innsats fra personell, som psykologer, skolert innen atferdsmedisin (Neikrug, Crawford, & Ong, i trykk). Andre hypersomnier har sitt opphav primært i dårlige søvnvaner. Her vil psykologer som gruppe kunne bidra til å fasilitere den nødvendige atferdsendringen (Pallesen et al., 2011). Når det gjelder parasomnier vil intervensjoner i forhold til lidelser som søvngjengeri og nattskrekksanfall ofte bestå av psykoedukasjon (som informasjon og beroligelse), stressreduksjon og unngåelse av typiske utløsende stimuli. Også her vil psykologer ha sin berettigelse (Wills & Garcia, 2002). Mareritt er overhyppig i kliniske populasjoner. Det er i forhold til denne parasomnien utviklet flere effektive atferdsterapeutiske intervensjoner som psykologer gitt sin grunnutdanning har særlig gode forutsetninger for å kunne administrere (Pallesen, Bjorvatn, & Grønli, 2016). Når det gjelder de søvnrelaterte bevegelsesforstyrrelsene krever flere av disse medikamentell behandling i de alvorligste tilfellene. Ofte kan imidlertid supplement med atferdsbaserte metoder være nyttig (Pigeon & Yurcheshen, 2009).
Konklusjon
Psykologer har gjennom sin grunnutdanning særlige gode forutsetninger for å utrede søvnlidelser, samt aktiv å kunne behandle flere av disse. Mer kunnskap om søvn og spesifikke søvnrelaterte intervensjoner ser imidlertid ut til å være påkrevd for at psykologer til fulle skal kunne utnytte sitt kliniske potensiale på dette feltet. Økt satsing på klinisk søvnopplæring i grunn- og etterutdanning av psykologer bør derfor prioriteres.
Referanser
American Academy of Sleep Medicine. (2014). International Classification of Sleep Disorders (3rd ed.). Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine.
Baglioni, C., Battagliese, G., Feige, B., Spiegelhalder, K., Nissen, C., Voderholzer, U., . . . Riemann, D. (2011). Insomnia as a predictor of depression: A meta-analytic evaluation of longitudinal epidemiological studies. Journal of Affective Disorders, 135, 10-19.
Bjorvatn, B., & Pallesen, S. (2009). A practical approach to circadian rhythm sleep disorders. Sleep Medicine Reviews, 13, 47-60.
Harvey, A. G. (2001). Insomnia: Symptom or diagnosis? Clinical Psychology Review, 21, 1037-1059.
Harvey, A. G. (2002). A cognitive model of insomnia. Behaviour Research and Therapy, 40, 869-893.
Helse- og omsorgsdepartementet. (2015). Meld. St. 19. Folkehelsemeldingen. Mestring og muligheter. Oslo: Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjon.
Hoy, C. J., Vennelle, M., Kingshott, R. N., Engleman, H. M., & Douglas, N. J. (1999). Can intensive support improve continuous positive airway pressure use in patients with the sleep apnea/hypopnea syndrome? American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 159, 1096-1100.
Hrubos-Strom, H., Randby, A., Namtvedt, S. K., Kristiansen, H. A., Einvik, G., Benth, J., . . . Kvaerner, K. J. (2011). A Norwegian population-based study on the risk and prevalence of obstructive sleep apnea. Journal of Sleep Research, 20, 162-170.
Jansson-Fröjmark, M., Danielsson, K., Markström, A., & Broman, J. E. (2016). Developing a cognitive behavioral therapy manual for delayed sleep-wake phase disorder. Cognitive Behavior Therapy, 45, 518-532.
Neikrug, A. B., Crawford, M. R., & Ong, J. C. (i trykk). Behavioral sleep medicine services for hypersomnia disorders: A survey study. Behavioral Sleep Medicine.
Pallesen, S., Bjorvatn, B., & Grønli, J. (2016). Behandling av mareritt. En oversikt over randomiserte behandlingsstudier. Tidskrift for Norsk Psykologforening, 53, 716-726.
Pallesen, S., Hetland, J., Sivertsen, B., Samdal, O., Torsheim, T., & Nordhus, I. H. (2008). Time trends in sleep-onset difficulties among Norwegian adolescents: 1983-2005. Scandinavian Journal of Public Health, 36, 889-895.
Pallesen, S., Saxvig, I. W., Molde, H., Sørensen, E., Wilhelmsen-Langeland, A., & Bjorvatn, B. (2011). Brief report: behaviorally induced insufficient sleep syndrome in older adolescents: Prevalence and correlates. Journal of Adolescence, 34, 391-395.
Pallesen, S., Sivertsen, B., Nordhus, I. H., & Bjorvatn, B. (2014). A 10-year trend of insomnia prevalence in the adult Norwegian population. Sleep Medicine, 15, 173-179.
Perlis, M. L., Jungquist, C., Smith, M. T., & Posner, D. (2005). Cognitive-behavioral treatment of insonnia. New York, NY: Springer.
Pigeon, W. R., & Yurcheshen, M. (2009). Behavioral sleep medicine interventions for restless legs syndrome and periodic limb movement disorder. Sleep Medicine Clinics, 4, 487-494.
Sivertsen, B., Omvik, S., Pallesen, S., Bjorvatn, B., Havik, O. E., Kvale, G., . . . Nordhus, I. H. (2006). Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults – A randomized controlled trial. JAMA, 295, 2851-2858.
Sivertsen, B., Omvik, S., Pallesen, S., Nordhus, I. H., & Bjorvatn, B. (2004). Søvnsykdommer hos eldre som bruker sovemiddel hver kveld. Tidsskrift for Den Norske Legeforening, 124, 2600-2602.
Wills, L., & Garcia, J. (2002). Parasomnias – Epidemiology and management. Cns Drugs, 16, 803-810.