Lovverket rundt tvang i behandling er strengt for at virkemiddelet ikke skal kunne misbrukes. Men hva gjør man når lovverket kommer i konflikt med pasientens beste?
Skrevet av: Psykologstudent Thomas Wærstad, og jusstudent Øyvind Røed
Lovfestet tvang
I møte med en autistisk pasient, tvangsinnlagt på psykiatrisk sykehus grunnet utagerende atferd og vurdert til å ikke kunne profittere på konvensjonell terapi, tok psykolog Jens Skår etter forespørsel fra sykehuset i bruk en behandlingsform han i sin karriere hadde hatt stor suksess med ved bruk på autistiske barn. Etter behandlingsopplegget var utført mistet Skår autorisasjonen som psykolog. Hva var problemet? Behandlingsopplegget hadde inneholdt bruk av tvang.
Vi ønsker i dette innlegget å belyse den grunnleggende konflikten mellom rettsliggjøring og pragmatisme i terapi/helsehjelp. Det er viktig at fremtidige psykologer forstår konsekvensene av å lovfeste pasientrettigheter, så vel som å fastslå grenser for tvangsbruk i lovene. Bare slik kan vi sikre at lovene på best mulig vis balanserer pasienters behov for riktig behandling med pasientens menneskeverd.
Tidligere var det slik at legene var nærmest enerådende på sitt felt. Pasientene hadde lite de skulle sagt. Særlig innen psykiatrien fikk dette uheldige utslag, der pasienter ble tvangsinnlagt uten mulighet til å få saken sin prøvet av en nøytral tredjepart.
Som en reaksjon på en del skrekkeksempler, og i tråd med det økende fokuset på menneskerettigheter i Norge, har det med tiden blitt nedsatt en del krav i lovene om når tvang kan benyttes. Som et eksempel kan du i dag bare tvangsinnlegges i psykiatrien dersom du ihht. Psykisk helsevernloven § 3-3 både har vært undersøkt av to leger, du har en alvorlig sinnslidelse, tvungent vern er nødvendig for å hindre at du på grunn av lidelsen blir mye dårligere eller kan være til alvorlig og nærliggende fare for deg selv og/eller andre. Men ikke nok med det; selv hvis du har en alvorlig sinnslidelse og er til fare for deg selv eller andre, skal institusjonen i tillegg forklare hvorfor det alt i alt er det beste for pasienten at det utøves en tvangsmessig behandling i denne situasjonen.
At det bør stilles strenge krav til at en pasient frihetsberøves og settes i institusjon, særlig over tid, er i dag lite kontroversielt. Men også mildere former for tvang regnes som tvungent psykisk helsevern, for eksempel tvangsmedisinering eller tvungent oppmøte hos psykolog. At samtlige vilkår må være på plass også for å kunne pålegge en pasient at han møter opp til time hos ansvarlig lege ved institusjonen en gang i måneden, lå kanskje ikke fremst i tankene til Stortinget da de vedtok loven.
Konsekvensene for en psykolog ved å ikke følge prosedyrene for tvangsbruk kan være tap av lisensen. Men det behøver ikke ende der: Tvang er også straffbart. Kun i de tilfellene der det fremgår av loven at det kan utøves tvang, er tvangen tillatt. I verste fall risikerer man bot eller fengsel, dersom behandlingen krysser Straffelovens grenser for hva som er tvang eller vold.
Psykolog dømt for tvang
Psykologen Jens Skår opplevde å bli dømt i tingretten for å ha utøvd tvang overfor en autistisk gutt. Retten fant følgende bevist:
”… at B [pasienten], som var reimet med hendene inn til magen, blir satt ned i en stol. Han blir deretter løst fra reimene samtidig som A [psykologen] tar tak i armene over håndleddene til B og holder disse bakover mens B sitter i stolen. Mens A holder ham slik blir B oppfordret til å reise seg. Dette lar seg ikke gjøre på grunn av grepet som A har rundt håndleddene til B. Mens dette pågår, kommer B utenfor stolkanten, og han blir deretter lagt forsiktig i gulvet mens A fortsetter å holde tak i Bs hender. B blir deretter liggende på magen med ansiktet mot gulvet samtidig som A holder hendene hans bak på ryggen. B oppfordres flere ganger til å reise seg, noe B registrerer at han ikke klarer på grunn av taket som A holder. B blir flere ganger bedt om å reise seg samtidig som det tidvis fristes med en kaffekopp som blir holdt foran ham. Mens dette pågår sitter flere av pleiepersonalet over ham, noen står over ham og andre foran ham.” (RG 2004 s. 694 på s. 699.)
Isolert sett ser dette grovt ut. Går man derimot inn og leser dommen, ser man at forhistorien til pasienten var ganske ekstrem. Pasienten hadde diagnosen “tidlig infantil autisme”, og atferden til pasienten var kjennetegnet ved hyppige voldsutbrudd mot spesielt eldre, kvinner og barn, og en generell fascinasjon for vold og blod. Etter at pasienten ble tvangsinnlagt på Rogalands psykiatriske sykehus, grunnet en episode hvor han hadde utøvet vold mot et barn på 2 år, fortsatte pasienten med å slå også de ansatte som hadde kontakt med han. De ansatte opplevde pasienten som truende, og de ble påført betydelig stress. Pasientens behandlere måtte dessverre konkludere med at de ikke hadde et behandlingstilbud som hadde noe håp om å bedre pasientens atferd, og en sub-optimal løsning der pasienten ble sikret med reimer ble iverksatt. Som følge av pasientens truende atferd kunne pasienten bli sittende i reimer opptil 17 timer om dagen. Dette var uverdig for pasienten, men alternativ behandling lyktes ikke. Det er på dette punktet Jens Skår ble kontaktet med spørsmål om han kunne bidra til å løse den vanskelige situasjonen både pasient og ansatte befant seg i.
Jens Skårs behandling var atferdsanalytisk forankret, og målet med behandlingen var å redusere pasientens utagerende atferd ved å lære pasienten at utagering ikke lønner seg. Det fungerer slik: Pasienten blir holdt nede, og prøver etter oppfordring å reise seg, men blir hindret i å gjøre dette. Pasienten fortsetter å prøve, blir urolig, og kjemper for å reise seg. Til slutt er håpet at pasienten innser at han ikke klarer å reise seg, og at den beste strategien er å føye seg og akseptere begrensningene for hva pasienten kan gjøre.
Etter denne behandlingen ble pasienten rolig, og han fikk reise seg. Han satt seg så sammen med psykologen og pleierne for å spise lunsj.
Frifunnet i lagmannsretten
Skår anket dommen til lagmannsretten. I slike saker settes lagmannsretten med 3 fagdommere (jurister), og 4 lekdommere (ikke-jurister).
Et flertall på to fagdommere fant at dette var ulovlig bruk av tvang. De aksepterte at behandlingen ble utøvet i beste mening, men at det ikke kunne være relevant at psykologen selv ikke forsto at han hadde overskredet grensene for den lovlige bruk av tvang. Lovene ville fungere dårlig dersom man kunne unnslippe straff bare fordi man ikke kjente til dem og forsto dem.
Det interessante er at ingen av lekdommerne oppfattet det Skår hadde gjort som straffbart. De la vekt på at alternativet til handlingen var bruk av reimer og innelåsing over et lengre tidsrom, slik at dette da ikke kunne sies å være forsettlig bruk av ulovlig tvang. Også en fagdommer inntok dette standpunktet.
Skår ble altså frifunnet i lagmannsretten. Dommen illustrerer et viktig poeng: Jurister er langt mer tilbakeholdne med å akseptere tvangsbruk enn vanlige folk.
Hva med de ekstreme sakene?
Menneskerettighetskonvensjonen, som Norge er tilsluttet, fastslår at inngrep i borgernes frihet krever hjemmel i lov eller forskrift. Samtidig anvender domstolene legalitetsprinsippet, som sier at jo sterkere grad av inngrep i borgernes rettsfære, jo klarere må denne hjemmelen være. For bruk av tvang som for eksempel hindrer en person i å bevege seg, må det eksplisitt fremgå av den aktuelle paragrafen at tvangsbruk er lovlig. Prinsippet begrunnes i målet om å minimere tvangsbruken i samfunnet, samt at borgerne skal kunne forutse sin rettsstilling.
En konsekvens av dette er at jurister regelmessig krever at det påvises en lovbestemmelse som hjemler inngrepet. Finnes ikke denne bestemmelsen, konkluderer juristen ganske raskt med at inngrepet er ulovlig.
Som Aslak Syse har påpekt, kan dette gi uheldige utslag. Noen tilfeller er så ekstreme at de ikke vil fanges opp av lovbestemmelsene. Saken vi nevnte ovenfor, er en slik ekstrem sak. Legalitetsprinsippet tilsier at Stortinget må vedta en lovbestemmelse som fanger opp det konkrete tilfellet for at tvangsutøvelse skal være rettmessig. Syse, som er både jussprofessor og lege, påpeker det åpenbare: En dom har bare rettsvirkning for partene i dommen, mens en lovbestemmelse gjelder allment blant den norske befolkning. Lager man en ny lovbestemmelse hver gang domstolene får opp et ekstremt tilfelle, vil det på sikt åpne for mer tvang i samfunnet – stikk i strid med intensjonen bak legalitetsprinsippet.
Pragmatisk rettsvern
Avslutningsvis kan vi påpeke at det neppe er en dårlig idé å ha en viss regulering av tvangsbruk i terapi. Et historisk blikk på psykiatrien i landet vårt vil avsløre nytten av slike grenser. Det har vært en vesentlig reduksjon i antall tvangsinnlagte de siste tiårene. I dag er det ca 1000 personer som er underlagt psykiatrisk vern uten eget samtykke. I 1979 var tallet 5000. Mange av disse burde antakelig ikke vært innlagt, og en rettslig regulering reduserer risikoen for tvangsinnleggelse av mennesker som ikke burde være i psykiatrien.
Poenget vårt er snarere at tilbakeholdenhet med å akseptere tvang kan gå for langt, som i tilfellet med Jens Skår, der alternativet til hans uhjemlede tvangsbruk var en mer omfattende, men lovlig, tvang. Loven legger da ikke alltid til rette for at de beste løsningene kan bli iverksatt. Som Jens Skårs møte med lagmannsretten vitner om, foretrekker juristene å ha et veldig presist blikk på loven – om det ikke er spesifisert i loven at tvang i en gitt situasjon er tillatt, så er det ikke tillatt.
Dommerne uten juridisk bakgrunn var derimot mer åpen for å se hvordan loven i dette tilfellet kom i veien for et bedret utfall for alle, og til tross for at tiltaket ikke var spesifisert som lovlig i loven, tolket de Jens Skårs behandling som en nødvendig bruk av tvang. Det er slike eksempler som underbygger det faktum at tolkning av lover og regler ikke bare burde utføres av jurister, men også andre faggrupper.
Er man en fremtidig ansatt i helsevesenet vil det være nyttig å være klar at slike dilemma vil oppstå. Forhåpentligvis vil man være i stand til å se samspillet mellom lov og behandling, og oppdage tilfeller der loven kommer i veien for hva som er det beste for pasienten og omgivelsene.