Har valg av terapeutisk tilnærming ingenting å si?

Det finnes hundrevis av ulike tilnærminger til terapi. Kortlevde og langlevde paradigmer, som splittes til ulike grener, byr på en jungel av terapeutiske tilnærminger. Løftet er bedring. Effekten er derimot best predikert av terapeutiske fellesfaktorer: terapeutens effektivitet og allianse med pasienten. Er streben etter det mest ”korrekte” terapeutiske paradigmet et symesterskap for keiserens nye klær? 

Valg av paradigme omfatter ens menneskesyn, en refleksjon av ens identitet som terapeut eller pasient. Er vi preget av deterministiske utfall? Er mennesket uforklarlig, dypt og dynamisk? Eller motsatt, et biologisk forklarlig maskineri, en sum av nevrologiske fyringer?

Psykologiens historie er kronglete. Den er preget av paradigmer som noen ganger er motsvar til hverandre, som rebelske forklaringer på oppfattede tilkortkomminger, eller teorier i et tilsynelatende revolusjonerende nytt, hellig lys.

Vi sitter igjen med et sammensurium av motstridende forklaringer, og om ikke, uenigheter rundt hva som egentlig burde fokuseres på i terapi. Meta-analyser viser likevel til at uenighetene er irrelevante: konklusjonen om at det er de felles faktorene som produserer positive utfall i psykoterapi, støttes ⁽¹⁾https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4592639/. 

Relevante likheter, irrelevante ulikheter

Er det viktigste i terapi å grave frem og løse opp i tidligere konflikter? Skape nye nevrale mønstre med høyere adaptivitet? Holde fast på emosjonen for å ærlig prosessere og løse den? Observere seg selv og tankene sine uten å dømme, men med aksept og tilstedeværelse? Hvorfor vil det valgte fokus ofte utelukke de andre aspektene?

Spørsmålet om noen terapiformer er bedre enn andre har lenge vært debattert ⁽²⁾https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4592639/. Grunnen til at diskusjonen vedvarer kan være den overveldende mengden, og dermed vanskelig oppsummerte, litteraturen på feltet. De meta-analysene som har blitt foretatt viser i beste fall en liten relativ forskjell i effektivitet mellom ulike former for psykoterapi ⁽³⁾https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4592639/. 

Fellesfaktorene som predikerer utfall er allianse, empati, forventninger, kulturell adapsjon og terapeutens forskjeller. Å kalle sistnevnte en fellesfaktor kan virke paradoksalt, men dette innebærer terapeutens evne til å dyrke de foregående ferdighetene, samt å uttrykke egen usikkerhet og å utvikle sine ferdigheter ⁽⁴⁾https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4592639/.

Å tillegge enkeltstående element, de som utgjør forskjellene i de ulike terapiformene, har liten effekt på terapiens utfall. Konklusjonen blir atter en gang at det er de felles faktorene, og ikke de spesifikke ingrediensene i hver terapiform, som står for den terapeutiske fremgangen ⁽⁵⁾https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23688145/.

Placeboeffekt og det vitenskapelige trossamfunn

De enkeltstående elementene gir minimale resultater i effektivitet. Hvorfor tviholdes de på til den grad at de skaper grunnleggende uenigheter og splittelse? Er det beste paradigmet det som skaper den høyeste grad av troverdighet, og derav vinner kampen om den mest effektive placeboeffekten? Er denne placeboeffekten et biprodukt av en felles tro på den vitenskapelige religion?

En studie har vist empatiens makt hos pasienter behandlet med placebo-akupunktur for irritabel tarmsyndrom. Pasientene mottok ingen reell behandling, men gruppen som møtte empatiske behandlere viste bedring sammenlignet med kontrollgruppen ⁽⁶⁾https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18390493/. 

Å bevise empatiens lignende rolle i behandling er vanskeligere ⁽⁷⁾https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4592639/). Optimisme har forøvrig også vist seg viktig. Terapeutens tro på egen effektivitet spiller inn. Forventninger hos pasienten har også vist seg å ha en relativt liten, men signifikant, effekt ⁽⁸⁾https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15908088/.

Forventningenes effekt kan likevel best illustreres gjennom lignende placebostudier, hvor forsøkspersoner enten mottar ordinær terapi, eller ikke. De vil ofte oppleve bedring uansett gruppe. Bevis for forventningers effekt finnes i både fysiologiske og nevrologiske variabler, samt subjektive rapporter ⁽⁹⁾https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4592639/. 

Å definere placebo vil også beskrive psykoterapiens mekanismer; troen på bedring, skaper bedring. Er psykologer en nyoppfunnet presteklasse, dersom sterk tro og hyppig tilbedelse leder til et bedre liv for pasientene? 

Dersom placeboeffekter og mellommenneskelig omtanke formidlet gjennom en voksende relasjon ligger som grunnstein for psykologisk terapi, er ikke poenget at dette fratar terapien viktighet. Tvert imot. Viktigheten består, men tenkningen rundt må forandres. 

Gammel vin på nye flasker

Er det dermed behandlingsmetoder eller relasjon som kurerer pasienter?  Ulike svar har ført til at en dikotomi har oppstått i det psykologiske feltet. Men, muligens er dette spørsmålet også misledende. Pasientens bidrag til psykoterapi, som forventninger, er langt større enn både den spesifikke terapimetoden og det terapeutiske forholdet ⁽¹⁰⁾https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4592639. 

Den kulturelle krigen har ironisk nok ført til videre splittelse mellom nye, rivaliserende leirer ⁽¹¹⁾https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4592639. På den ene siden finnes den vitenskapelige behandlingsmetode, på den andre en prosessorientert, relasjonell-kontekstuell modell.

Ofte har en sammenslåing av tilsynelatende motstridende forklaringer vist seg å være en mer dekkende tilnærming til ulike psykologiske fenomener. Kanskje dette også gjelder terapifaktorer og behandlingsformenes omdiskuterte relevans.

En bastant, menneskelig motstand for å oppnå enighet på tvers av felt kan drive diskusjoner fremover og utvikle psykologiens fagfelt, men også hindre et altomfattende syn – et syn som potensielt kan ekskludere dogmatiske feilslutninger.

Er integrasjon på tvers av ytterpunkter i det hele tatt mulig? Vår forståelse av psykologi er forankret i våre syn på mennesker, og disse synene er sprikende. Sprikende syn fører til sprikende tilnærminger. Kanskje et objektivt svar er umulig å fremkalle, da vår oppfatning av realiteten er subjektiv og dermed krever et like subjektivt reelt fagfelt. Isåfall er alt som kreves at ingen påpeker den nakne keiseren.